- 제왕절개 등 7개 질병군은 포괄수가제 적용으로 환자부담 낮아져 -

- 국민건강보험법 시행령 일부개정령안 입법예고 실시 -

 

< 제왕절개수술~~포괄수가 적용 병원 가고 싶어요!! > 산모 이모씨는 A병원에서 제왕절개수술로 아이를 낳고 일주일간 입원해 있었다. 입원료, 식대, 마취료, 수술료 등 총 170만원이 발생하였고, 그 중 75만원을 지불했다. 똑같이 제왕절개수술하고 일주일간 B병원에 입원한 친구 김모씨는 진료비가 총 150만원이 발생하였고, 그 중 27만원을 지불했다.   구분 산모 이모씨(행위별수가) 친구 김모씨(포괄수가) 총진료비(A+B) 1,746,610원 1,501,180원 본인부담금 (급여 20% + 비급여 100%) 746,570원 270,920원 보험자부담금 1,000,040원 1,230,260원 진료비 급여(A) 1,276,610원 1,501,180원 비급여(B) 470,000원 - * 상급병실차액, 선택진료료, 초음파 등 두 기관 모두 비급여로 적용되는 비용은 제외 산모 이모씨는 두 기관에서 발생한 비용의 차이가 무엇인지 알기 위해 영수증을 확인해보니 친구 김모씨 것에는 없는 영양제, 빈혈제 등이 비급여 항목으로 있었고, 왜 자신이 입원한 병원에서만 발생한 것인지를 알아보았다. 그 이유는 바로, 친구 김모씨가 입원한 곳이 “포괄수가 적용 병원”이었기 때문이라고 한다. 포괄수가를 적용하면 대부분의 비급여 항목이 급여로 적용되면서 환자는 일부만 부담하게 된다. 그리고 입원하기 전에 이미 대략의 진료비도 알 수 있다고 한다. 산모 이모씨는 이런 제도를 미리 알고 “포괄수가 적용 병원”을 찾아갔더라면 사전에 진료비도 알 수 있어 다음 달 가계 지출도 예측할 수 있고, 진료비 부담도 조금 줄일 수 있었을텐데..라는 아쉬움과 왜 정부는 이런 제도를 모든 기관에 적용하지 않을까라는 궁금증이 생겼다.

□ 보건복지부(장관 임채민)는 7개 질병군 입원환자에 대한 포괄수가를 의무 적용토록 하는 내용 등을 담은 「국민건강보험법 시행령」 일부개정령안을 3월 14일부터 20일간 입법예고한다고 밝혔다.

* 7개 질병군 포괄수가제 의무 적용 관련 보도자료 기배포 : 2월 15일

□ 시행령 개정안의 주요내용은 다음과 같다.

< 임신․출산 진료비 지원 >

○ 올해 7월부터 산전 진찰, 분만 등의 진료비를 지원하기 위해 임신부에게 40만원(’12.4월 50만원)씩 지원하는 임신․출산 진료비(일명, 고운맘 카드)를 다태아 임신한 산모에 대해서는 20만원을 추가 지원(70만원)한다.

○ 이는 다태아의 경우 양수검사 등의 난이도와 시술시간이 일태아에 비해 2배 이상 걸리는 점 등을 고려하여 개정한 것으로,

- 다태아 산모의 경제적 부담이 한층 줄어들 것으로 기대된다.

< 7개 질병군 포괄수가 의무 적용 >

○ 올해 7월부터는 병의원급, 내년 7월부터는 종합병원급 이상의 전체 의료기관까지 7개 질병군 입원환자에 대한 포괄수가가 의무적용 된다.

* 종합병원 이상은 ‘13.6월까지는 신청하는 경우에 적용 가능

- (적용대상) 맹장·탈장·치질·백내장·편도·제왕절개·자궁부속기수술을 위해 입원한 환자

- (참여방식의 변경) 선택적 참여 → 의무 참여(당연적용)

○ 포괄수가 적용의료기관은 급여·비급여의 서비스의 양과 상관없이 정해진 비용을 보상받고, 환자는 비급여 비용에 대해서 부담이 준다.

- (지불보상방식의 변화) 미참여 의료기관은 행위·치료재료·약제 항목의 빈도·강도(양)에 따라 행위별로 개별 보상

→ 질병진단명, 시술명, 연령, 중증도, 동반질환 등에 따라 정해진 포괄수가 비용(행위·치료재료·약제비 포함)으로 묶음 보상

- (환자부담) 급여항목(일부본인부담 20%, 전액본인부담 100%), 비급여항목(전액본인부담 100%)

→ 비급여, 전액본인부담 급여항목을 일부본인부담 20%로 급여화

○ 이와 별도로, 7개 질병군 환자분류체계 정비를 반영한 포괄수가 수준 적정화 방안은 협의체 논의결과를 기초로 5월까지 질병군 전문평가위원회, 건정심 심의를 거쳐 확정해 고시할 예정이다.

□ 이와 동시에, 75세 이상 노인의 완전틀니를 건강보험으로 적용하는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 일부개정령안도 입법예고한다.

○ 이는 2011. 11. 15일 건강보험정책심의위원회에서 의결된 「건강보험 보장성 계획」에 따른 것으로,

○ 완전틀니는 해당 진료비의 50%만 환자가 부담토록 할 계획이며, 관련 내용을 담은 국민건강보험법 시행령 개정안을 3월 중에 공포할 예정이다.

□ 보건복지부는 4월 3일까지 입법예고를 실시해 국민 및 이해관계자들의 의견을 수렴하여 7월 1일부터 시행할 계획이다.